Me ei ole nii terved, et vähe kulutada

Haigekassa enam kui 30 miljoni euro suuruses miinuses esimesel poolaastal ei ole midagi ootamatut – valdkonna sees on väga tõsine mure tervishoiu rahastamise küsimuses olnud juba üle kümne aasta. Kuna meie elanikkond vananeb, tööealise elanikkonna osakaal kahaneb, töösuhted on muutustes ja koos elatustaseme kasvuga suurenevad ootused tervishoiusüsteemi pakutavale, siis on selge, et tervishoiu rahastamise korraldus vajab ülevaatamist. Valiku koht on vaid, kuidas seda teha ning kas oodata sellega, lastes süsteemil veelgi üha süvenevasse kriisi langeda.

Seni on arutelud lõppenud küsimusega, kust ja mille arvel raha peaks tulema. Kui kuskil on vaja kulusid suurendada, siis tuleb seda teha kas mõne teise valdkonna arvel või suurendada tulubaasi. Jah, see on poliitiliste valikute küsimus. Ning seni, kuni see on abstraktne fiskaalne arutelu, võibki tunduda asjakohane küsida, kas süsteem, kus on üle 1 miljardi euro, tõesti ei suuda sisemise efektiivsusega asja lahendada.

Efektiivsus – kas väikesed kulud või terved inimesed?

Tervishoiusektor on olnud äärmiselt tubli ja aastaid pingutanud, et ettenähtud vahenditega hakkama saada, ja püüdnud muutuda üha efektiivsemaks. Kõik tunnevad uhkust, kui saavutame rahvusvahelistes edetabelites esikoha kui kõige kulutõhusam tervishoiusüsteem – mis tähendab, et meil saavutatakse võrdlemisi head tervisenäitajad väikeste kuludega –, süvenemata isegi edetabeli koostamise metoodilistesse detailidesse ning sellesse, mis peitub sõna „efektiivsus“ taga.

Kipume unustama, et efektiivsus ei tähenda ainult madalaid kulusid, vaid vaadata tuleb ka seda, mida kasutatud rahasumma eest saadakse. Tervishoius on tulemuse mõõt inimeste tervis. OECD võrdluses on Eesti naise keskmine eluiga 82 eluaastat jõudmas peaaegu OECD keskmiseni, kuid näiteks Jaapani naistel on meie ees siiski viieaastane edumaa. Seevastu Eesti meestel on oma keskmise 72 eluaasta juures vaja OECD keskmiseni jõudmiseks viis aastat kauem elada ning Jaapani meeste keskmise elueani jääb suisa kaheksa aastat. Muidugi, eluiga ei sõltu ainult tervishoiust, vaid ka paljudest muudest teguritest.

Tervishoiusüsteemi toimivust võib mõõta ka kvaliteetse ja õigeaegse raviga ennetatava suremuse näitajaga (amenable mortality), mis 2013. aastal oli Eestis 219 surma 100 000 inimese kohta. Mitmes Euroopa Liidu riigis, näiteks Rootsis, Taanis ja Hollandis, jääb see näitaja alla 100. Nende riikide ühisnimetaja on, et nad kulutavad tervishoiule suhteliselt enam avaliku sektori raha.

Efektiivsust saaks suurendada kulude kokkuhoiuga, kui meil oleks tervishoiusüsteemis ülemäära ressursse. Tervishoius on olulisim ressurss tervishoiutöötajad. Arstide suhtarv elanikkonnas on meil lähedane ELi ja OECD keskmisele. Kui aga jutt läheb õdedele ja tervishoiuspetsialistide (nt füsioterapeudid), siis on meil neid oluliselt vähem. Näiteks, kui õdede suhtarv elanikkonnas oleks meil sama mis Euroopa Liidus keskmiselt, siis peaks meil olema süsteemis tööl ligi 3500 õde rohkem ning kui nad saaks õdede keskmist palka, siis juba üksnes täiendav palgafondi kulu oleks enam kui 60 miljonit eurot aastas. Süsteemis praegu puudu olevad spetsialistid tähendavad paratamatult patsientidele mingil moel saamata jäänud tähelepanu, abi ja hoolt ning selle kaudu kehvemat tulemust.

Vananev elanikkond teeb rahakoti õhemaks

Tervishoiusüsteemi vaieldamatult suurim väljakutse on elanikkonna vananemine. Eesti tervishoidu mõjutab see otseselt kahel moel. Esiteks jääb tervishoiu rahakott sellest õhemaks, sest on endiselt sõltuv vaid töötajate palga maksustamisest. Teiseks tähendab see suurenevat nõudlust tervishoiu järele. Juba praegu läheb ligi 40 protsenti ravirahast vanemate kui 65aastaste inimeste tervishoiule ning tulevikus see osakaal kasvab ja kulude kokkuhoidu nende inimeste arvel loota ei ole. Tulemuslikumaks saaks süsteemi kindlasti muuta, kuid kulusid see kokku ei hoia.

Tänasel Eesti 65+ inimesel on keskmiselt kolm kehalist piirangut oma igapäevaeluga toimetulekul, millega oleme Euroopa tasemel edetabeli esiotsas. Depressiooni esinemiselt lausa juhime edetabelit ja kodus elavatest eakatest kannatab ligi 20% iga päev tugeva või väga tugeva valu käes. Võrdluseks, rahvusvaheliselt jääb see protsent pigem alla viie. Tervishoiusüsteemil on suur roll nende näitajate paremuse suunas nihutamisel. Igapäevaelu piirangute puudumine võimaldab inimesel ühiskonda ise panustada, east sõltumata. Enam „kulutamine“ aitaks oluliselt meie eakate tervist parandada, suurendaks nende ühiskondlikku panust ja seeläbi oleks ka meie tervishoiusüsteem efektiivsem. Seega, kas me räägime ikka kulutamisest või pigem investeerimisest oma inimestesse?

Ravikindlustus vajaks aastas 130 miljonit eurot rohkem

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul on Eestil väga hea potentsiaal parandada rahvastiku tervisenäitajaid ja teha seda kulutõhusal moel, suurendades tervishoiu rahastamist. Eesti valitsussektori kulud tervishoiule on Euroopa ühed madalamad, moodustades kogukuludest 13,5%, ent WHO soovitus on suurendada seda 15%-le, mis on lähedal ELi keskmisele.

Sotsiaalministeerium tegi suvel valitsusele ettepaneku suurendada ravikindlustusse tulevat raha, eelistatult pensionäride eest panustamise näol. Näiteks 2018. aastal on Eestis hinnanguliselt ligikaudu 210 000 pensionäri, kes ei tööta ja kelle eest seega ei tasuta ka sotsiaalmaksu. Kui kõigi nende inimeste eest panustaks riik 12 protsenti keskmiselt vanaduspensionilt (2018. aastal 432 eurot), siis tuleks ravikindlustuse eelarvesse suunata 2016. aasta hinnataset arvestades täiendavalt 130 miljonit eurot, mis on ka haigekassa hinnangul praegu katmata vajadus. Ja see tõstaks ka tervishoiu kulude osakaalu kogu valitsussektori kuludest WHO soovituslikule tasemele – 15 protsenti.

Omaosaluse tõstmine kui haigestumise maksustamine

Rahapuuduse lahendusena on mõni poliitik välja pakkunud, et raha peaks tulema inimeste omaosaluse suurendamise teel. Selline idee ei ole midagi Eestile ainuomast. Pea kõigis riikides, kus tervishoiu rahastamise valupunktid avalikule arutelule jõuavad, tõstavad teatud huvigrupid selle teema lauale. See on ka põhjus, miks rahvusvaheliselt on seda ideed hakatud kutsuma üheks tervishoiureformide zombidest: tõenduspõhisust arvestades surnud idee, mis ikkagi aeg-ajalt välja ilmub.

Omaosaluse suurendamine oleks arutelus oluliselt tõsiseltvõetavam, kui see oleks Eestis praegu suhteliselt madal. Paraku näitavad numbrid midagi muud. Omaosalus küündib meil ligi veerandini tervishoiu kogukuludest, mis on oluliselt kõrgem ELi keskmisest (17 protsenti) ning WHO soovituse kohaselt peaks me pigem püüdma seda langetada 15 protsendile.

Omaosalust võib pidada omamoodi maksustamiseks – see on haige olemise maks. Kõrgem omaosalus suurendab aga automaatselt ebavõrdsust, sest tähendab, et vajaliku abi saamine ehk arstile pääs sõltub rahakoti paksusest, mitte patsiendi tervisevajadusest. Vaesemale elanikkonnale tähendab see teenuste kättesaadavuse vähenemist ja üha suurenevat vaesusriski, sest ühtlasi langeb veelgi nende võime tööd teha.

Eesti tervishoiusüsteemi rahapuudus on objektiivne ja tõestatud. Kuid lahenduse valik ei seisne mitte arutluses selle üle, kelle arvel lisaraha tuleks. Valik on selle vahel, kas lisaraha maksavad oma taskust vaid need, kes haigeks jäävad – ning peavad rahapuudusel vajalikust ravist või ravimist loobuma –, või jagame me maksukoormust väiksemate summadega kõigi vahel solidaarselt.