Ravimiturg uueneb aegluubis

2016. aasta novembris sai Annabel diagnoosi: III staadiumi kõrge riskiga vähk neuroblastoom. See on üliharva esinev lapseea pahaloomuline kasvaja. Pärast keemiaravi ja edukalt läinud operatsiooni sai Annabelile lootustandvaks ravimiks dinutuximaab beta, mille raviks vajaliku doosi maksumus oli 172 000 eurot.

Seda ravimit haigekassa aga ei kompenseerinud. Põhjuseks polnud kõrge hind, vaid asjaolu, et seda ravimit polnud Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelus. Aga ravimit oli vaja ja emotsionaalne lugu pani rahakogumise aktsioonis kaasa lööma tuhandeid inimesi.

Annabeli ema Marianne Lõhmus meenutab, et suheldi isegi haigekassaga juhtkonnaga, kuid asutuse käed olid seotud – seadus erandit ei võimaldanud. Bürokraatliku takistuse oleks saanud ületada, kui dinutuximaab betal polnuks Euroopa Komisjoni müügiluba. Sel juhul oleks olnud võimalus erandkorras taotleda ravimi kompenseerimist.

Kui aga ravimil on juba müügiluba, siis hüvitamine saab toimuda vaid juhul, kui see on lisatud ka Eesti soodusravimite nimekirja või tervishoiuteenuste loetellu. Rohi oli saadaval ka Soomes, kuid sinna ravile minekut ei võimaldanud taas haigekassa rahastus.

Hiljuti valminud iga-aastasest IQVIA uuringust “Patients W.A.I.T.” selgub, et Eestis on uute ravimite kättesaadavus Euroopa madalaimate hulgas. Eestis kulub enim aega selleni, kuni ravim jõuab riiklikult kompenseeritavate ravimite nimekirja. Uuringu järgi läheb selleks keskmiselt 603 päeva. Vähiravimite puhul on aga ooteaeg pikim kogu Euroopas: 988 päeva ehk ligi kolm aastat. Selle tabeli pailaps on Taani 67 päevaga.

Vähiravimite puhul toob uuring välja, et aastatel 2015–2017 ELis turule lubatud 31 uuest vähiravimist on Eestis riiklikult kompenseeritavaks saanud vaid 6.

Haigekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juhataja Erki Laidmäe sõnul ei saa haigekassa teha ravimitootjate esitletud uuringust kaugeleulatuvaid järeldusi. “Ravimitootjad eeldasid oma uuringus, et kõik müügiloa saanud ravimid peavad olema riigi poolt kompenseeritud ja kui ei ole, siis järeldati, et patsiendi ravivõimalused on puudulikud. Tegelikult on müügiloa saanud ravimite hulgas palju selliseid, mis on üksteise analoogid ja ravivõimaluste tagamiseks piisab, kui riik teeb kättesaadavaks neist ainult ühe või paar,” selgitab Laidmäe.

Ta lisab, et loetelus on ka ravimeid, mille järgi Eestis vajadus üldse puudub. Laidmäe sõnul pole neist 31 uuest vähiravimist, millest uuringus juttu, Eestis 14 puhul haigekassale üldse taotlust esitatudki.

Laidmäe sõnul on ravimi haigekassa soodusnimekirja saamise eelduseks kas ravimifirma või arstide ravimikomisjonile esitatud taotlus. “See näitab kõige tähtsamat asja: kas ravimi järgi on vajadus,” selgitab Laidmäe.

“Eestis kulub kompenseerimistaotluse esitamiseks haigekassale umbes aasta alates hetkest, kui ravim saab müügiloa. See on liiga pikk aeg,” tõdeb Laidmäe. “Võib oletada, et esmajoones on müügiloa hoidjatele atraktiivsed pigem suured riigid, kus patsiente on rohkem ja raha nende ravi eest maksmiseks samuti,” pakub Laidmäe.

Eesti Ravimitootjate Liidu juhataja Riho Tapferi sõnul ravimiturul mahuefektiga odavamat hinda ei saavutata. “Läbi ajaloo on olnud suundumus, et tootjad on püüdnud madalama SKPga riikidele tarnida ravimeid odavamalt,” kummutab ta väited, nagu saaks suured riigid mahu pealt ravimeid soodsama hinnaga. “Enamuse tootjate huvi on, et ravimid oleks kättesaadavad võimalikult paljudes riikides.” Samas tõdeb Tapfer, et ravimi kompenseerimise taotlemine on väga ajamahukas ning see on samasugune olenemata riigi suurusest või ravimite ostmise mahust.

Laidmäe toob aga näiteid, kus Eesti Haigekassa on püüdnud mõne harvikhaiguse ravimi puhul tootjaga suhelda, kuid abipalve on läinud kui kurtidele kõrvadele – mõne üksiku inimese tarvis ravimi saamine väikeriiki ei väärinud isegi tootja vastust, rääkimata vastutulekust hinnas.

Just hinnakokkulepete saavutamine on Laidmäe arvates üks põhjuseid, miks uute ravimite kättesaadavus Eestis niivõrd kaua aega võtab. Laidmäe arvutuste kohaselt pole see vähiravimite puhul küll keskmiselt 988 päeva, nagu uuring osutab, vaid 820 päeva. “Me ei aktsepteeri esimesena pakutavat hinda,” selgitab Laidmäe. Tema sõnul viiks see allakäiguspiraalini ja järgmine kord tuleks veel kõrgemat hinda maksta. Vaatamata pidevatele hinnaläbirääkimistele kallinevad Laidmäe sõnul ravimid ikkagi aasta-aastalt. “Tootjatel on võimalik olla hinnaläbirääkimistel nobedamad ja paindlikumad, et ravim kiiresti kompenseeritavate loetellu jõuaks. Meil on praktikast ka positiivseid näiteid, kus soovitud hinnatasemeni jõudmine ei ole tootjatel kuude kaupa aega võtnud. See tõestab selgelt, et paljugi sõltub siin konkreetsest ettevõttest ja tema strateegiast,” lisab ta.

Tapfer toob omakorda välja tootjate ettepanekuid, kuidas uute ravimite soodusnimekirja jõudmist kiirendada.

Kui haigekassa viitas ravimitootjate aeglasele reageerimisele, siis ravimitootjate liit viitab omakorda haigekassa aeglasele menetlusele. Tervishoiuteenuste loetelu avatakse reeglina üks kord aastas ning uus loetelu hakkab kehtima iga aasta algul. Et uus ravim jõuaks 1. jaanuaril kehtima hakkavasse tervishoiuteenuste loetellu, peaks Laidmäe sõnul arvestama, et haigekassale esitatakse taotlus sellele eelneva aasta esimeses pooles, et seda jõutaks menetleda ravimikomisjonis ning et jääks ka aega hinnaläbirääkimisteks.

Laidmäe ei usu, et tervishoiuteenuste loetelu aastas mitu korda avamine protsessi oluliselt kiirendaks. “Ainuüksi uute ravimite lisamise pärast seda loetelu reeglina ei avata,” nendib Laidmäe. Ta täiendab, et kui siiski on mõni väga oluline ravim, annab selle lisamise ka korraldada.

Lisaks on Tapferi sõnul aastaid tulutult räägitud ettepanekust täiendada ravikindlustuse seadust punktiga, mis lubaks ka ravimitootjatel esitada haigekassale taotlusi kanda ravim tervishoiuteenuste nimekirja.

“Müügiloa hoidjal peaks olema õigus loetelu muutmise algatamiseks sarnaselt tervishoiuteenuse osutajate ühendustele, erialaühendustele ja haigekassale, kuivõrd just müügiloa hoidja valduses on loetelusse lülitatavat ravimit puudutavad detailsed andmed,” seisab Eesti Ravimitootjate Liidu 2018. aasta suvel tehtud pöördumises tervise- ja tööminister Riina Sikkutile.

Vähiravi kättesaadavuse ümarlaual selgus, et arstid ja erialaseltside juhid pole rahul, et põhikoormus taotluste esitamisel jääb just nende õlule. “Praegu esitavad teenuste nimekirja saamise taotlusi erialaseltsid, kes teevad seda omast vabast ajast ja tahtest. Erialaseltsil ei peaks olema kohustust tõestada ravimi efektiivsust,” tõdeb Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku juht Ain Kaare.

Samas pole haigekassale saladus, et osa taotlusi tehakse valmis ravimitootjate ja arstide koostöös. Haigekassa ei heida seda ette. Määruse järgi käib see nii, et arst või erialaselts koostab ravimitaotluse meditsiinilise vajaduse põhjenduse ning tootja esitab majandusliku analüüsi.

“Hüvitamise otsus tehakse, kui ravim on mõistliku hinna ning hea efektiivsuse ja talutavusega,” selgitab Laidmäe. Tema sõnul pole haigekassal eesmärk hoida võimalikult vähe ravimeid soodusravimite nimekirjas, alati on küsimus siiski ravimite hinnas. Kui ka mitu tootjat pakub analoogset ravimit sarnase hinnaga, on neil võimalus jõuda riiklikult kompenseeritavate ravimite nimekirja.

Tapferi sõnul tuleks haigekassal leida viis, kuidas teatud juhtudel ravimit hüvitada erandkorras. Praegu aitavad seda tühimikku täita heategevusorganisatsioonid.

Vähiravifondi Kingitud Elu juhataja Toivo Tänavsuu sõnul pöörduvad abivajajad fondi poole, olles sageli pettunud riiklikus tervishoiusüsteemis ja haigekassas. “Vähiravifondi DNAsse on sisse kirjutatud antireklaam haigekassa suunal, sest paljude arvates me teeme riigi tegemata tööd,” sõnab Tänavsuu. Ta lisab, et nende suhted haigekassaga on siiski sõbralikud.

Tänavsuu sõnul on nii abivajajate kui ka annetajate hulk aastatega kasvanud. Kui 2014. aastal toetati fondi ligi 250 000 euroga, siis mullu juba 2,7 miljoni euroga. Abi said vastavalt 11 ja ligi 300 inimest. Seega on fondi osa Eesti vähiravimite hüvitamises ca 5–6%. “Kui mingist hetkest haigekassa tugi ära kaob, siis vähiravifond paneb õla alla,” annab Tänavsuu inimestele lootust.

Lootuse, mida on raskelt haigele inimesele ja tema lähedastele kõige rohkem vaja, andis vähiravifondi Kingitud Elu ka Annabelile, kellest on loo alguses juttu. On ilmselge, et personaalsed lood lähevad inimestele korda.

Nii saadi ka Annabeli raviks üüratu summa vähiravifondi vahendusel ja heade Eesti inimeste abiga kokku kõigest paari päevaga. Annabel läbis mitmeid kuid kestnud ravikuuri ja 2018. aasta kevadel tunnistati ta terveks. Sellest aastast on nn Annabeli vähiravim jõudnud haigekassa kompenseeritavate ravimite loetellu ning lähtudes solidaarsuse põhimõttest, kompenseeritakse seda ravimit kõigile abivajajatele. Kuid selleni jõudmiseks tuli läbida paljudest osapooltest sõltuv menetlus. Haigekassa andmetel kulus kogu protsessile alates taotluse esitamisest kuni ravimi kompenseerimiseni 7 kuud. See teeb 210 päeva, mis on õnneks märksa vähem kui mainitud rahvusvahelises uuringus väljatoodud 988 päeva.